Posteado por: BioCells | septiembre 2, 2011

Historia de la Transfusión Sanguínea, III entrega. Por el Dr. Claudio Dufour.

Científicos claves en la Historia de la Medicina Transfusional

Karl Landsteiner (1868-1943) Estudió medicina en su ciudad natal entre 1885 y 1891, año en el que se graduó. Desde el principio se interesó por los estudios de química, gracias a la influencia de Ernst Ludwig (1842-1915). Con el fin de mejorar su formación en este campo pasó un largo periodo de tiempo en Alemania y Suiza en los laboratorios de Arthur Rudolf Hantzsch (1857-1935), en Zurich; Emil Fischer (1852-1919), en Wurzburg; y con Eugen von Bamberger (1858-1921) en Munich. Durante estos años publicó varios trabajos.

Regresó luego a su Universidad. Allí hizo el doctorado con Otto Kahler (1849-1893) en la segunda cátedra de clínica médica. Entre 1894 y 1895 estuvo con el profesor checo de cirugía Eduard Albert (1841-1900). En 1896 y 1897 fue asistente de Max von Gruber (1853-1927) en el Instituto de Higiene. Dos años después pasó al Departamento de Anatomía patológica que dirigía A. Weichselbaum (1845-1920), que había descubierto la causa de la meningitis bacteriana (meningococo de Weichselbaum). También trabajaba Eugen Fraenckel (1853-1925), descubridor entre otros del que se llamó Bacillus fraenkeli, y posteriormente Clostridium perfringens. Landsteiner fue contratado para realizar necropsias. Aunque estaba en un departamento de patología su trabajo tenía un fuerte componente fisiopatológico. En 1908 Weichselbaum favoreció que le nombraran director de los laboratorios del Wilhelminaspital, de Vienna.

Permaneció allí hasta 1919. Desde 1911 fue también profesor de anatomía patológica de la Universidad de Viena, pero sin salario.

Finalizada la primera guerra mundial, las condiciones para seguir trabajando en Viena eran muy difíciles. Decidió marchar a Holanda, La Haya, donde fue contratado en un pequeño hospital católico, el R.K. Ziekenhuis. Más tarde se incorporó al Instituto Rockefeller de Investigación Médica de Nueva York, donde se trasladó con su familia. Permaneció allí hasta su jubilación en 1939 aunque siguió ligado al centro como emérito. Diez años antes obtuvo la nacionalidad americana. En Nueva York colaboró con varias personas con las que publicó trabajos notables, como Philip Levine (1900-1927) y Alexander S. Wiener (1907-1976).

Se dice que Landsteiner fue una persona tímida y con mucha autocrítica. Fue un gran lector y un excelente pianista. Recibió varias distinciones como la Medalla Paul Ehrlich, el premio de la Fundación Han Aronson, la Legión de honor francesa, y fue nombrado doctor honoris causa de las Universidades de Cambridge, Chicago, Universidad Libre de Bruselas y Harvard. También perteneció a varias sociedades científicas como la National Academy of Science, la American Philosophical Society, la American Society of Naturalists, la American Society of Immunologists, la Academia de Medicina de Francia, la New York Academy of Medicine, la Royal Society of Medicine, la Medical Chirurgical Society of Edimbourgh, la Sociedad Belga de Biología, la Real Academia danesa de Ciencias, la Academia dei Lincei, etc. Prácticamente murió en su laboratorio de Nueva York “con la pipeta en la mano”. Le sorprendió una trombosis coronaria y murió dos días después en el hospital, el 26 de junio de 1943. Nada se dijo en su país natal y en Alemania hasta finalizada la segunda gran guerra.

Desde el principio el tema que llamó la atención a Landsteiner fue el de la inmunología y la serología. Sus áreas de trabajo fueron, por tanto, la química, la anatomía patológica, la patología experimental y la ya mencionada inmunología. En el año 1900 publicó en el Zentralblatt für Bakteriologie la nota de investigación “Zur Kenntniss der antifermentativen, lytischen und agglutinierenden Wirkungen der Blutserums und der Lymphe”, en la que explica lo que ahora conocemos como reacción de los anticuerpos en el suero sanguíneo, con un comentario sobre la aglutinación de los hematíes de algunas personas por el suero de otras. Un año después se refería en otra nota breve (“Ueber Agglutinationserscheinungen norma- len menschlichen Blutes”) publicada en el Wiener klinische Wochenschrift, a tres grupos sanguíneos humanos, el A (que posee el antígeno A y el anticuerpo anti-B), el B (que posee el antígeno B y el anticuerpo anti-A), y el C (más tarde rebautizado 0, que carece de antígenos, pero tiene anticuerpos anti-A y anti-B). Utilizó los sueros y células de seis personas que trabajaban en su laboratorio, incluido él. Como compañeros de trabajo tuvo a Erdheim Jakob (1874-1937), Oskar Stoerck (1870-1926), Alfred Decastello y Adriano Sturli (1873-1964). Estos dos últimos describieron poco después el grupo AB sin poder aglutinante.

Los hallazgos de Landsteiner permitieron establecer sobre fundamentos científicos sólidos la práctica de la transfusión. Recordemos que el cirujano berlinés Albert Landerer empleó suero salino en 1881 para sustituir la sangre perdida durante las intervenciones. Lo mismo hicieron Víctor Horsley (1857-1916) y L.G. Wooldridge. Los primeros en realizar transfusiones teniendo en cuenta los hallazgos de Landsteiner fueron George Washington Crile (1864-1943) con su método de transfusión directa arteria-vena (1906) y A.R. Kimpton y J.H. Brown que iniciaron la transfusión indirecta mediante la conservación de la sangre en sus tubos parafinados en 1913.

Por esos años, en 1914, A. Hustin y L. Agote observaron el efecto anticoagulante del citrato sódico, que hizo posible la transfusión de sangre conservada. Estos hallazgos fueron importantes durante la primera gran guerra. Pudieron realizarse intervenciones en el corazón, el aparato circulatorio y el respiratorio. También se utilizó el frío para conservar la sangre. La idea de Landerer de utilizar suero salino en vez de sangre también continuó vigente.

La aclaración de los grupos sanguíneos fue igualmente de utilidad para la medicina legal y forense, en lo que se refiere a la determinación de la paternidad y en los casos de asesinato.

En el año 1930 a Landsteiner le fue concedido el Premio Nobel de Medicina y Fisiología por el descubrimiento de los grupos sanguíneos en la especie humana. Este hecho tuvo una repercusión de gran alcance para la clínica.

Las contribuciones de Landsteiner al conocimiento de las relaciones entre estructura química y especificidad serológica resultó clave y muy importante.

Mientras estuvo en los laboratorios del Wilhelminaspital empezó a interesarse en la poliomielitis. Esta enfermedad fue la primera de tipo virósica del sistema nervioso descrita en la clínica y el laboratorio. Landsteiner estudió su transmisión en los monos. En 1909 publicó con Erwin Popper (1879-1955) “Uebertragung der Poliomyelitis acuta auf Affen”, en el Zeitschrift für Immunitatsforschung und experimentelle Therapie.

Mostró con el microbiólogo rumano del Instituto Pasteur, Constantin Levaditi (1874-1953), que se trataba de un virus filtrable en un trabajo que apareció en el Wiener klinische Wochenschrift. Levaditi lo cultivó in vitro sobre fibroblasto en 1913.

Asimismo Landsteiner investigó la sífilis. En colaboración con Finger estudió de forma experimental esta enfermedad en los monos. Demostró que la reacción de Wassermann podía obtenerse también con extractos de órganos no sifilíticos. Introdujo la microscopía de campo oscuro para identificar las espiroquetas en 1906. Con Viktor Mucha publicó “Zur Technik der Spirochaeten Untersuchung” en el Wiener klinische Wochenschrift.

Cuando Landsteiner estuvo en La Haya se interesó por los haptenos, sustancias de pequeño peso molecular que por sí mismas no inducen la formación de anticuerpos, pero que unidos a una proteína transportadora como la albúmina estimulan una reacción inmunitaria. Un hapteno es la parte de un antígeno que por sí solo no dispara la respuesta inmunitaria, pero sí posee especificidad. El descubrimiento de este fenómeno fue muy importante para la inmunidad y Landsteiner se dio cuenta de él estudiando las reacciones alérgicas. Posteriormente, cuando ya se encontraba en los Estados Unidos, siguió profundizando en el conocimiento de la inmunidad y de la alergia. Investigó las dermatitis de contacto por reacciones alérgicas a sustancias externas que penetran en la piel. En 1927 Landsteiner y Philip Levine (1900-1987) publicaron en los Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine el trabajo “A new agglutinable factor differentiating individual human bloods”, donde daban noticia del descubrimiento de los aglutinógenos M, N y P.

En el Rockefeller siguió estudiando las bases químicas de la especificidad inmunológica. También desarrolló otras líneas. Con Philip Levine y Alexander Solomon Wiener (1907-1976) continuó profundizando en el conocimiento de los grupos sanguíneos y pronto descubrieron el factor Rh o Rhesus, que muchos humanos comparten con los monos rhesus y que era el responsable de una temida forma de la enfermedad hemolítica de los niños. En 1927 había publicado con Levine Philip Levine (1900-1987) el trabajo “A new agglutinable factor differentiating individual human bloods”, donde daban noticia del descubrimiento de los aglutinógenos M y N. En 1940 Landsteiner publicó con Wiener el artículo “An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for rhesus blood”. en los Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine en 1940.

Landsteiner colaboró también en el Rockefeller con el inmunólogo Merrill W. Chase (1905-2004) y con W.R. Strutton. En 1934 publicaron un artículo en el The Journal of Immunology que llevaba por título “An Agglutination Reaction Observed with Some Human Bloods, Chiefly Among Negroes”, donde daban noticia del factor de la sangre que se encuentra en los negros y que se llama factor Hu y He o de Hunter-Henshaw. Los anticuerpos anti_Hu y anti-He se producen cuando se inyectan los hematíes del sujeto en conejos.

Landsteiner llegó a publicar en torno a los trescientos cincuenta trabajos. En 1933 todavía apareció el libro que resumía las investigaciones que desarrolló sobre las reacciones antígeno-anticuerpo: Die Spezifizität der serologischen Reaktionen, que se tradujo al inglés en 1936 con el título The specificity of serological reactions. Alcanzó varias reediciones. Antes de morir todavía revisó la edición ampliada en la que se incluía el capítulo de su amigo Linus Paulig: “Molecular Structure and Intermolecularforces”.

Un científico argentino, también fue parte relevante de la Historia de la Medicina Transfusional:

Dr. Luis Agote (1868-1954)

Luis Agote nació en Buenos Aires el 22 de setiembre de 1868. Ingresó a la Facultad de Medicina en 1887 e inició su carrera hospitalaria como practicante honorario de vacuna, de carácter obligatorio, y luego continuó como practicante rentado, practicante menor y mayor en 1890 y 1892 respectivamente, en el hospital San Roque.

En 1893 terminó como practicante mayor en el hospital de Clí­nicas. Simultáneamente fue designado en 1889 como director de Anatomí­a Descriptiva de la Facultad. Graduado en el año 1893, presentó su tesis de doctorado que versó sobre “Las hepatitis supuradas”. Fue designado como secretario del Departamento Nacional de Higiene y en 1895 fue nombrado director del Lazareto Martí­n Garcí­a.

Para esa época comenzó a concentrar su actividad en la clí­nica médica y en 1899 fue designado médico de sala del hospital Rawson, donde posteriormente serí­a jefe. En 1905 fue nombrado Profesor Suplente de la Facultad de Medicina. En 1914 inauguró el Instituto Modelo de Clí­nica Médica, que llevó a cabo un vasto programa de investigación, enseñanza y asistencia, tratando de producir trabajos que significaran puentes entre la investigación cientí­fica de avanzada y su aplicación a la clí­nica médica. Investigador de alma, estudió el uso del suero”Behring” en el tratamiento de la difteria.

Culminó su carrera como profesor de la cátedra de Clí­nica Médica en 1915, hasta que se retiró en 1929.

Sus inquietudes polí­ticas lo llevaron a ocupar el cargo de legislador en la Cámara de Diputados en 1910 y 1916 y se deben a su iniciativa, entre otras, las siguientes leyes:

  • Creación del Instituto Modelo de Clí­nica Médica en 1911.
  • Anexó del Colegio Nacional de Buenos Aires a la Universidad.
  • Fundación de la Universidad Nacional del Litoral.
  • Institución del Patronato Nacional de menores abandonados y delincuentes    en 1919.

Alternando su actividad polí­tica con la de médico, fue director del Instituto Modelo de Clí­nica Médica del hospital Rawson, al que le imprimió un carácter dinámico donde sus colaboradores se esforzaban para producir trabajos cientí­ficos de experimentación y de clí­nica.

La otra cara de Agote, además de la de polí­tico, médico, docente e investigador, fue la de escritor. Sus principales obras fueron:

  • “Nerón, los suyos y su época” a un estudio psicopatológico, en1912.
  • “Augusto y Cleopatra”.
  • “Ilusión y realidad”, un libro de poemas.
  • “Mis Recuerdos”, sus relatos autobiográficos.

Una mirada a sus escritos, muchos de ellos reflejados en los Anales del Instituto Modelo de Clí­nica Médica.

Entre sus obras pueden citarse:

  • La úlcera gástrica y duodenal en la República Argentina, publicado en 1916.
  • La litiasis biliar, el mismo año.
  • Estudio de la higiene pública en la República Argentina, una memoria del Departamento Nacional de Higiene.

Su trabajo médico más trascendente fue “Nuevo método sencillo para realizar transfusiones de sangre”, publicado en1914. Este trabajo es un ejemplo, tal vez el más importante, por lo que significó para nuestra escuela médica y cuyos beneficios excedieron la frontera de nuestro paí­s para contribuir universalmente al beneficio de la humanidad.

Landsteiner, para entonces, ya habí­a descubierto los grupos sanguí­neos del sistema ABO. Agote trataba de encontrar una solución al desafí­o que le planteaba dominar las hemorragias en los hemofí­licos. Junto a su colaborador, el médico laboratorista Lucio Imaz Appathie, ya mencionado en la introducción de esta monografía, habí­a realizado numerosos experimentos en animales investigando caminos inversos a los que ya se habí­an probado sin éxito, como colocar la sangre en recipientes especiales o mantenerla a una temperatura especí­fica y constante. Su idea fue buscar un componente, que añadido a la sangre no permitiera el proceso de coagulación.
Después de numerosos fracasos, observó que el citrato de sodio no permití­a la formación de coágulos y además no era tóxico como la hirudina, la peptona o el oxalato de sodio. Agote se hizo transfundir sangre para demostrar que su método era inocuo.

La primera transfusión con sangre citratada realizada con éxito en el hombre tuvo lugar el 9 de noviembre de 1914, en un paciente con tuberculosis pulmonar que ocupaba la cama 14 de la sala Fernández del Instituto Modelo. Los aspectos técnicos del procedimiento fueron manejados por el Dr. Ernesto V. Merlo con la sangre extraí­da a Ramón Mosquera, el portero del Instituto.

El 15 de noviembre, cinco dí­as más tarde, a modo de demostración pública transfundió con total éxito a una paciente anémica grave, una parturienta que habí­a tenido serias hemorragias por haber tenido placenta previa.

Previamente trescientos centí­metros cúbicos de sangre del donante, el señor Maclica, fueron mezclados con citrato sódico al 25%. Fueron testigos directos de aquel hecho el Dr. Epifanio Uballes, rector de la Universidad de Buenos Aires; el Dr. Luis Guemes, decano de la Facultad de Medicina; Baldomero Somer, Director General de la Asistencia Pública y el Intendente Municipal, Dr. Enrique Palacio.

Además todo el personal del Instituto tuvo la oportunidad de participar de este hecho; también de los profesores de la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires y de numerosos médicos y cirujanos. La paciente, tres dí­as más tarde, se fue a su casa restablecida.

Decí­a Agote: “1) Debe garantizarse de la salud del donante; 2) extraer aproximadamente 300 cm3 de sangre del donante por medio de una cánula de platino de un milí­metro de diámetro interno de la vena del pliegue del codo; 3) mezclar la sangre recogida, por cada cien gramos de sangre un gramo de la solución de citrato neutro de soda al 25%. Conviene colocar previamente en el recipiente, cualquiera sea la cantidad de sangre, tres gramos de la solución indicada, para que la mezcla sea inmediata. Agitar suavemente y calentar con agua caliente el recipiente. Éste puede ser un aparato común de dermoclisis; 4) inyectar la mezcla en el brazo del paciente siguiendo la técnica común de las inyecciones por ví­a endovenosa.

La extracción de trescientos gramos de sangre en un individuo medianamente robusto es fácilmente tolerable. Para evitar todo posible temor de sí­ncope o de desfallecimiento, puede hacerse previamente una enteroclisis de suero -trescientos gramos- o inyectar después de la extracción de sangre y bajo la piel igual cantidad de solución salina en la vena del donante.

La absorción del suero por el recto es casi simultánea con la sangrí­a, de modo que aquél conservará en todo momento su equilibrio circulatorio”.
La anticoagulación in vitro de la sangre permitió las innumerables transfusiones que se realizaron en la Primera Guerra Mundial, cuando se agregaron otros dos pasos claves: la refrigeración y la preservación de sustancias adicionales como la glucosa que impedí­an la hemólisis y permití­an su traslado a los hospitales de campaña.
El mismo dí­a, en un acto de sensibilidad y solidaridad envió detalles de su trabajo al diario La Prensa y, a través de éste, al New York Herald, que publicó un extracto el 15 de noviembre de 1914. Al mismo tiempo, Agote comunicó formalmente la novedad a las representaciones diplomáticas en Buenos Aires: la Legación Imperial de Alemania, la Legación Imperial y Real de Austria-Hungrí­a, al Consulado General del Imperio Otomano, a la Legación Británica en Buenos Aires, a la Legación de la República Francesa, a la Legación Imperial de Rusia y a la Legación de Bélgica. Todas acusaron nota de haber recibido la comunicación.

Polémica estéril
El cirujano norteamericano Richard Lewisohn, del Mount Sinaí­ Hospital y el investigador belga Alfred Hustin, de la Academia de Ciencias Biológicas y Naturales de Bruselas, se atribuyeron la prioridad del descubrimiento. Se produjo una larga controversia entre Agote y los cientí­ficos mencionados, acumulándose entrevistas, artí­culos, comunicaciones y citas en distintas revistas médicas sobre la discutida prioridad.
Es posible que Lewisohn haya despreciado el origen y el autor del descubrimiento uso del citrato de sodio en las transfusiones de sangre. Puede ser que después de leer el resumen que Agote habí­a enviado al diario New York Herald, publicado el 15 de noviembre de 1915, Lewisohn revisara la literatura y encontrase el trabajo pionero de Hustin que, sin embargo, aconsejaba una dilución ineficaz, o el de Weil que tampoco llegó a progresar. Más de 40 años después, en una publicación retrospectiva, Lewisohn analizarí­a la etapa del descubrimiento y mencionarí­a que para la misma época, Luis Agote en Buenos Aires habí­a publicado resultados similares de modo independiente, comentando apenas filosóficamente que “cuando una idea está madura se le ocurre a varias personas simultáneamente”.
La cronologí­a y la crónica de los hechos son suficientemente claros, y si el método debiera tener un nombre, el de los tres investigadores que trabajaron simultáneamente en el tema, resultaría oportuno.

Nos quedamos pensando en su genio de investigador y su tenacidad, y especialmente en su generosidad, al facilitar a la humanidad en guerra su descubrimiento. Falleció en Buenos Aires el 12 de noviembre de 1954.

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Responses

  1. Muy buen artículo


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