Posteado por: BioCells | septiembre 16, 2011

Historia de la Transfusión Sanguínea, V entrega. Por el Dr. Claudio Dufour.

El procedimiento del trasplante de médula ósea

Los preparativos para un trasplante de médula ósea varían según el tipo de trasplante, la enfermedad que requiere el trasplante y su tolerancia a determinados medicamentos. Se considere lo siguiente:

  • En la mayoría de los casos se incluyen altas dosis de quimioterapia y, o radiación en las preparaciones. Esta terapia intensa es necesaria para tratar efectivamente el cáncer y hacer espacio en la médula ósea para que crezcan las nuevas células. La terapia a menudo se llama ablativa, o mieloablativa, debido al efecto que tiene en la médula ósea. La médula ósea produce todas las células sanguíneas de nuestro cuerpo. La terapia ablativa impide este proceso de producción de células y la médula ósea se vacía. Se necesita una médula ósea vacía para hacer espacio para que crezcan las nuevas células madre y establecer un nuevo sistema de producción.
  • Después de administrar la quimioterapia y, o radiación, se realiza un trasplante de médula a través del catéter venoso central en la corriente sanguínea. La colocación de la médula ósea en el hueso no es un procedimiento quirúrgico, sino que es similar a recibir una transfusión de sangre. Las células madre encuentran el camino en la médula ósea y empiezan a reproducirse y a formar nuevas células sanguíneas sanas.
  • Se proporciona cuidado de apoyo para prevenir y tratar las infecciones, los efectos secundarios de los tratamientos y las complicaciones. Esto incluye realizar exámenes de sangre frecuentes, estrecha monitorización de los signos vitales, estricta medida de lo que se ingiere y lo que se elimina y del peso diario, y se proporciona un ambiente estéril y protegido.

¿Cuándo se produce un injerto?

El injerto de las células madre se produce cuando las células donadas van hacia la médula y empiezan a producir nuevas células sanguíneas. Dependiendo del tipo de trasplante y de la enfermedad que se esté tratando, el injerto normalmente se produce alrededor del día +15 o +30. Se realizarán recuentos sanguíneos frecuentes durante los días posteriores al trasplante para evaluar el inicio y el progreso del injerto. Las plaquetas son normalmente las últimas células sanguíneas en recuperarse.

El injerto puede retrasarse como consecuencia de una infección, medicamentos, recuento bajo de células madre donadas o rechazo del injerto. Aunque la nueva médula ósea puede empezar a fabricar células en los primeros 30 días después del trasplante, la recuperación total del sistema inmunológico puede tardar meses, incluso años.

 Trasplante de médula ósea: historia y datos

El trasplante de células madre sanguíneas no se puso en práctica hasta la década de los cincuenta. Para que un trasplante de células madre sea un éxito, el sistema inmune del receptor debe de aceptar las células del donante.

Esto se consigue asegurándose de que los antígenos HLA de las células madre del donante son idénticos, o muy similares, a los antígenos de las células del receptor.

En los años 1970, se llevaron a cabo los primeros trasplantes usando donantes HLA compatibles pero que no eran familiares del receptor. Es uno de los tratamientos más arriesgados en medicina. Entre un 10 y un 40% de las personas que lo reciben no sobreviven al mismo.

Georges Mathe, oncólogo francés, realizó el primer trasplante de médula ósea en 1959 en cinco trabajadores yugoslavos que habían resultado lesionados en un accidente nuclear. Todos evolucionaron con rechazo del trasplante, esos fueron los primeros ejemplos de prueba clínica del procedimiento terapéutico.

Las primeras experiencias resultaron de escaso éxito, pero si condicionaron un avance único, ya que la experiencia del no éxito, revalorizó e impulso el esfuerzo multidisciplinario, para que el trasplante de células madres de la sangre resulte hoy un éxito establecido.

La institución pionera en el uso de la médula ósea fue en USA, Seattle el Centro Fred Hutchinson de Investigación del Cáncer, que desde la década de 1950 hasta la década de 1970 fue dirigida por E. Donnall Thomas , cuyo trabajo fue reconocido más tarde con un Premio Nobel de Fisiología o Medicina. El trabajo de Thomas demostró que las células de la médula ósea al administrarse por vía intravenosa podrían repoblar la médula ósea y producir nuevas células sanguíneas .

El primer médico en realizar un trasplante exitoso de médula ósea humana en una enfermedad que no sea cáncer, Robert A. Bueno en la Universidad de Minnesota en 1968.

Células del Cordón umbilical: de la transfusión de sangre entera citratada (1914) al primer trasplante con sangre de cordón umbilical (1988)

Las células madre del cordón umbilical se consideran como células madre adultas. Éstas son células hematopoyéticas, ósea que crean células de la sangre y del sistema inmunológico. Son mucho más fáciles de obtenerse en comparación con las células de la médula ósea. A pesar de que las células de la médula ósea actúan más rápido que las células del cordón umbilical, las células del cordón umbilical no necesitan una compatibilidad al 100% con el paciente en cambio las células de la médula ósea sí. Otras ventajas de las células de cordón umbilical son que su extracción no es dolorosa, se pueden usar con otros miembros de la familia sin ningún problema y son inmunológicamente inmaduras, es por esto que no necesitan una compatibilidad al 100% con el paciente.

Opiniones de Eliane Gluckman: Médica pionera de la trasplantología en Europa y primer médica en efectuar un trasplante exitoso con sangre de placenta / cordón umbilical:

1. “El trasplante de células de sangre de cordón umbilical es útil en los adultos, cuando la unidad de sangre de cordón umbilical contiene un elevado número de células y podría ser considerado una opción para los trasplantes alogénicos en pacientes para los que no se ha encontrado una muestra de sangre de médula ósea compatible.

2. El uso de la sangre de cordón umbilical de individuos no relacionados familiarmente ha mostrado esperanzadores resultados, tanto en adultos como en niños, por lo que la búsqueda de una sangre compatible con la del paciente en los bancos de sangre públicos podría iniciarse simultáneamente a la de sangre de médula ósea, especialmente en pacientes con leucemia aguda, donde la necesidad de iniciar un tratamiento rápidamente es crucial.”

“De todo lo anterior se deriva la conveniencia de aumentar el número de bancos de sangre de cordón umbilical existentes. En el momento actual en el mundo hay almacenadas más de 400.000 unidades de sangre de cordón umbilical en 50 bancos de sangre y, según los datos más recientes (Haematologica 94; 536-541, 2009), se estima que para poder atender debidamente a las necesidades clínicas que pudieran surgir, se necesitarían alrededor de 50.000 unidades de sangre de cordón umbilical para una población de 60 millones de habitantes, es decir, superior a la de España.

Un aspecto muy importante para mejorar la eficacia clínica de los bancos de sangre de cordón umbilical es, no solamente aumentar el número de unidades almacenadas, sino también mejorar la calidad de las mismas; si se logra esto, parece ser que el número óptimo de unidades de sangre de cordón umbilical podría ser de alrededor de 9 por 100.000 habitantes.

Pero también, para mejorar los resultados clínicos del trasplante de sangre de cordón umbilical sería muy práctico utilizar muestras con la mayor similitud inmunológica posible entre donante y paciente (si es posible 6 de 6 antígenos HLA). Esto se puede conseguir aumentando el número de muestras disponibles en los bancos de sangre. A más muestras, más facilidad de encontrar la idónea. Otra posibilidad de mejorar los resultados clínicos sería realizar trasplantes dobles de sangre de cordón umbilical (Blood 105; 1343-7, 2005).”

 Finalmente, un aspecto muy importante, según Gluckman, es “la posibilidad de utilizar células del cordón umbilical no hematopoyéticas (no de sangre), ya que estas células pueden también crecer y diferenciarse en células de diferentes tejidos: cardíacas, óseas, cartílago, hígado, páncreas, neuronas, músculo, endoteliales, etc., teniendo la ventaja sobre otras fuentes de células madre, tales como las embrionarias o las células iPS, en que pueden obtenerse en cantidad ilimitada, pueden ser utilizadas en trasplantes autólogos (para el mismo individuo) o alogénicos (para otro individuo de la misma especie), necesitan una manipulación técnica mínima y su uso no presenta problemas éticos”.

Sin embargo, se necesitan más estudios para conocer el potencial de éstas para tratar otras enfermedades, como diabetes, artritis, quemaduras, enfermedades neurológicas e infarto de miocardio”.

Comentarios de integración:

En las últimas décadas la ciencia ha dado pasos de gigante. Los científicos de la segunda mitad del siglo XX y los albores del XXI han alcanzado cotas inimaginables de conocimiento en muy poco tiempo. La evolución de las teorías y los conocimientos científicos han seguido en estos años un ritmo imparable y han hecho que nuestra visión de muchos aspectos del universo, la vida, la mente y la tecnología cambie radicalmente.

Mencionaba al inicio de esta monografía que durante el siglo XIX se habían reiniciado los intentos de hacer transfusiones sólo en aquellas situaciones en que peligraba la vida de las personas, lo que trajo consigo la realización de muchos trabajos experimentales en ese campo, que culminaron con el logro, por el cirujano inglés James Bludell, de la primera transfusión entre seres humanos. El paciente en cuestión falleció a las 56 horas de haberse transfundido.

Hechos claves de nuestra historia, como el descubrimiento de los grupos sanguíneos ABO y Rh, el citrato y los medios de conservación en frío, han detonado tras el reguero de pólvora de esos maravillosos científicos del ayer, en un presente y pasado próximo maravilloso.

La Medicina Transfusional moderna, con excelentes y maravillosos pensadores, investigadores y hacedores de la medicina: Landsteiner, Wienner, Mollison y muchos otros, pasando por los trabajos de Mathé y Thomas, que iniciaron la era de la trasplantología a punto de partida de las células sanguíneas, han marcado estos relevantes avances y nuevas metodologías .

Aquellas primeras experiencias que desde los inicios buscaban vida, pasando por el descubrimiento que las transfusiones que contenían células trasportadoras de oxígeno (glóbulos rojos) podían salvar vidas, hasta descubrir que esa sangre entera también podía proveer: plaquetas para evitar hemorragias, plasma, factores de la coagulación, llegando a nuestra reciente historia de no más de 50 años, donde células madre de la sangre salvan vidas con trasplantes, y están iniciando una nueva revolución tecnológico – científica, con aspectos asociados a la medicina regenerativa y la ingeniería de tejidos.

Para completar este trabajo y dado que mi especialidad me ha llevado al interés y el trabajo en el área de cordón umbilical, relataré aspectos claves de esta nueva opción de transfusión, hoy llamada trasplante, infusión, en definitiva Terapia Celular con sangre, en este caso la sangre procedente de la placenta y/o cordón umbilical.

La revista “Seminars in Hematology  dedicó gran parte del número del pasado mes de enero de 2010 (volumen 47) al trasplante de sangre de cordón umbilical, con la publicación de 12 artículos al respecto. Se trata de revisiones en diferentes campos del trasplante de SCU: leucodistrofia, enfermedades metabólicas, leucemia, cómo elegir una unidad para trasplante. El Dr. John Wagner fue el editor científico de esta publicación.

El 24 de octubre de 2008 se cumplió el vigésimo aniversario del primer trasplante de sangre de cordón umbilical (TSCU), el cual fue llevado a cabo en un niño aquejado de anemia de Fanconi (Dra. Eliane Gluckman). Desde entonces, se estima que se han realizado 20.000 trasplantes, aproximadamente la mitad en adultos. A pesar del considerable escepticismo inicial, el TSCU se está utilizando ampliamente en la actualidad y se  realiza de manera rutinaria. Esa edición de Seminarios en Hematología se ha dedicado al TSCU debido a los logros sustanciales en este campo durante las últimas dos décadas. No sólo la sangre de cordón umbilical (SCU) se ha convertido en una fuente aceptada de células madre hematopoyéticas para el trasplante, sino que sus nuevos usos, como células linfoides efectoras y células madre no hematopoyéticas, permitirán ampliar su aplicación más allá del clásico trasplante de sangre y de médula ósea.

  DE RESIDUO BIOLÓGICO A MILAGRO MÉDICO

“Esta publicación es una compilación de los últimos avances en el campo. En los diferentes artículos, los principales especialistas han aportado su personal “aproximación” sobre el actual estado del asunto. Si bien el objetivo primordial de este número es proporcionar una revisión de lo que se conoce sobre el TSCU hasta hoy, se espera que también ayudará al hematólogo clínico en la toma de decisiones habituales del día a día sobre el uso adecuado de la SCU. No es sorprendente que ninguna fuente de progenitores hematopoyéticos resuelva todos los obstáculos, pero al menos la SCU ha permitido que el trasplante de progenitores hematopoyéticos sea más ampliamente disponible.”

En el primer artículo, Eliane Gluckman y John Wagner resumieron la historia inicial del trasplante de SCU, la cual esperamos que prepare el escenario para la segunda generación de estudios iniciados a día de hoy. Durante la primera generación, estos pioneros fueron colectivamente capaces de establecer el umbral de la dosis de células asociada con un injerto fiable. Además, encontraron la interacción ajustada entre el antígeno humano de leucocitos (HLA), esto es la compatibilidad: donante / receptor y la dosis celular (cantidad de células recogidas y viables para luego ser usadas en terapias clínicas), tal que el deletéreo impacto de la compatibilidad del HLA pudiera al menos ser parcialmente compensado  por el incremento de la dosis celular.

En el segundo artículo, Andromachi Scaradavou “resume los efectos de la compatibilidad HLA y la dosis celular y propone una aproximación basada en la evidencia sobre la selección de la unidad de SCU.”

A continuación, Mitchell Cairo y Paul Szabolcs “comentaron lo que hoy es conocido sobre el modelo y el ritmo de recuperación inmunológica y los riesgos de posibles infecciones durante este período de recuperación. Comprendiendo los factores de riesgo de un retraso en la recuperación, quizás puedan ser desarrolladas nuevas intervenciones para “puentear” este periodo de complicaciones inmunológicas”.

En el cuarto artículo, Margaret MacMillan, Mark Walters y Eliane Gluckman “resumen los resultados del trasplante de SCU que actualmente están siendo observados en los pacientes con fallos medulares o hemoglobinopatías. Dada la heterogénea población de pacientes, el fallo de injerto es un asunto recurrente en donantes no emparentados. En contraste, en términos de injerto y supervivencia se observan altos índices de éxito tras la realización de un TSCU de hermano HLA-idéntico, particularmente en pacientes con anemia de Fanconi y hemoglobinopatías. Actualmente se están estudiando nuevas aproximaciones para asegurar el injerto en esta población de enfermos”.

Mary Eapen y John Wagner  “describieron los resultados actuales en niños con leucemia aguda, comparando los resultados observados en receptores de médula de donantes no emparentados y aquellos que recibieron TSCU.

A pesar de la no compatibilidad HLA, cada vez está más claro que en niños con leucemias agudas, la SCU es tan buena como la médula  totalmente compatible (HLA 8/8 alelos), el “estándar de oro”. En  ausencia de ensayos controlados aleatorios, estos son los datos más convincentes para apoyar el TSCU como una terapia de primera línea”.

 En el séptimo artículo, Vinod Prasad y Joanne Kurtzberg “presentan los resultados del TSCU en niños con mucopolisacaridosis. Los índices de supervivencia y las evaluaciones neuropsicológicas después del trasplante han sido muy prometedoras”.

De la misma manera, en el siguiente artículo, Paul Orchard y Jakub Tolar “resumen los resultados del trasplante de SCU en niños y jóvenes adultos con leucodistrofia comparando los resultados después del trasplante de médula ósea”.

El injerto sigue siendo un problema en los síndromes de fallo medular y las hemoglobinopatías, por lo que se están evaluando nuevas estrategias para superar tal barrera.

Angela Smith y K. Scott Baker resumen, en un capítulo posterior, “los resultados del TSCU en niños con síndromes de inmunodeficiencia, describiendo resultados prometedores similares a los obtenidos para niños trasplantados con médula ósea”.

Claudio Brunstein y Mary Laughlin resumen “los resultados de trasplante de UCB en adultos con leucemia aguda y otras enfermedades malignas, tratadas bien con terapia mieloablativa o no mieloablativa (acondicionamiento de intensidad reducida). El  trabajo hasta la fecha es muy prometedor en ambos escenarios”.

Dicho lo cual, estos resultados proporcionan la prueba de que el TSCU es útil, particularmente en aquellas situaciones en las que no está disponible un voluntario adulto no emparentado con una compatibilidad alelar de 8/8.

Finalmente, Hal Broxmeyer, quien proporcionó la información más convincente tanto in vitro como in vivo experimentando con ratones, lo cual supuso la base para los pasados ensayos clínicos, termina este número con predicciones acerca de hacia dónde irá el campo de estudio en un futuro.

“Dado que se espera que esta publicación de los Seminarios de Hematología no sólo revise acertadamente el estado actual del conocimiento, sino que nos ayude a imaginar dónde podría estar dentro de veinte años, es que me animo en el contexto de la pasión y el interés en aprender esta temática, a incluir estos comentarios que a mi modo de ver resultan cruciales”.

La monografía debe ser una puesta al día desde la mirada crítica del autor, sobre artículos de opinión y data bibliográfica, en la cual he intentado volcar aspectos históricos relevantes de la historia del uso de la sangre en la historia de la humanidad, la ciencia y la profesión médica, aportando mi opinión personal sobre los  temas en cuestión. Así como al Dr. John Wagner le ha significado un asombroso trayecto, que comenzó con una llamada de teléfono de una abuela preocupada quien desesperadamente esperaba que la SCU pudiera proporcionar una mejor oportunidad a su nieto de 4 años, aquejado de una leucemia juvenil mielomonocítica, en mi caso también quedé marcado, cuando unos padres desesperados por ver la evolución desfavorable de su hija con diagnóstico de Beta Talasemia mayor, me contactaron para valorar el posible trasplante con SCU a punto de partida de su hermana por nacer.

Creo que no podemos subestimar el poder de nuestros pacientes y sus familias que nos obligan a intentar nuevas ideas que algunas veces revolucionan la práctica de la Medicina.

Lo lamentable es tener que transitar entre dos aguas, por un lado la de quienes en forma inescrupulosa y con falta total de conciencia científica prometen curas milagrosas, y aquellos que trabajando bien, con formación de excelencia, persisten en posturas o paradigmas inmodificables, creyendo ser los dueños de la verdad y considerando tener capacidad de jueces, observar y señalar.

A pesar de esto, y la historia de nuestra especie así lo mostró en diferentes épocas, el espíritu de aprendizaje, exploración, prueba – error y trabajo por el bienestar de nuestros pacientes y sus familias, debe preponderar sobre todo lo demás.

Siempre bajo el ala de la ética y responsabilidad profesional.

Claudio Darío Dufour

Médico UBA

MN 70466 MP 440744

Especialista en Hematología

Jefe de Unidad Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos del HNPM

Jefe de Servicio Municipal de Hematología de Malvinas Argentinas

Presidente y co – fundador de Argencord, Un Cordón para la Vida, Asociación Civil Sin Fines de Lucro.

Asesor médico y técnico de Biocordcell Argentina

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